Turistleri bağışıklamanın iki amacı vardır. Bunlar; turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak ve dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamaktır. Yolculuk öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir.
1.Rutin aşılar İnfluenza-Pnömokok İnfluenza mevsimi aralık ayında başlayıp kış mevsimi boyunca sürmektedir. Bağışıklamanın özellikle bu dönemden önce yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Her iki aşı da özellikle kronik akciğer
kalp ya da metabolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilmektedir. Aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yenilendiğinden bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir.
Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak-Suçiçeği Genelde çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlar erişkinlerde daha ağır hastalığa neden olmaktadır. Sağlık
ancak bu aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurmalıdır.
Poliomyelit Dünya çapında aşılama ve polio eradikasyon programlarının uygulanması sonucu gelişmiş ülkelerin hepsinde polio eradike edilmiş ve günümüzde hastalığın halen görüldüğü üç büyük bölge kalmıştır. Bunlar; Güney Asya'da Afganistan
Batı Afrika'da Nijerya ve Orta Afrika'da Kongo Cumhuriyetidir. Türkiye'de ise halen özellikle Güney Doğu Anadolu bölgesinden olgu bildirilmektedir. Dünyada artan turizm nedeniyle gelişmiş olan ülkeler de tehlike altında olduklarından kendi vatandaşlarına 10 yılda bir rapel doz yapılmasını gündeme getirmişlerdir.
Polio aşısının iki formu bulunmaktadır. Bunlar; canlı oral (OPV
bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir.
Tetanoz-Difteri Serolojik çalışmalar özellikle 40 yaş üstünde tetanoz-difteriye karşı bağışıklığın giderek azaldığını göstermiştir. Örneğin 1990'larda eski Sovyet Rusya'da salgınlar yapmış ve hastaların çoğunu erişkinler oluşturmuştur. Tropikal bölgelerde ise deri difterisi sıklıkla görülmektedir. Tetanozun gelişmekte olan ülkelerdeki insidansı yılda bir milyon olguya kadar çıkmaktadır.
Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere
difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Yolculuk rapel doz için iyi bir fırsat olmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Türkiye'de piyasada bulunan tetanoz aşılarının içeriğinde yalnız tetanoz toksoidi bulunmaktadır. Td formunda aşılar ise Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmekte ve okullarda uygulanmaktadır.
2. Gerekli Aşılar Sarı Humma Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Hastalık sarılık
kanamalar ve komaya kadar giden tablolar ile ortaya çıkabilir ve 7-10 gün içinde olguların
% 20-50'si yitirilir. Özgül bir tedavisi yoktur. Dünyada en sık görüldüğü yerler tropikal Afrika ve Amazon bölgeleridir.
Sarı humma aşısı halen uluslararası belge gerektiren tek aşıdır. Endemik zondaki ülkelerin büyük kısmı bu belgeyi ülkeye girişte zorunlu tutmaktadır. DSÖ
ülkelere göre sarı humma bağışıklama önerilerini her yıl yenilediği bir kitapçıkta (yellow book) yayınlamaktadır. Bazı tropikal Asya ülkeleri (Hindistan ve çevresi) aynı cins sivrisinekleri bulundurduğundan ülkelerine hastalığı sokmamak amacıyla endemik zondan gelenlere sarı humma aşısını zorunlu kılmaktadır. Avustralya ve Bangladeş ise ülkelerinde vektör bile olmamasına karşın endemik ülkelerden transit geçenlerde bile aşı belgesini aramaktadır.
Sarı humma aşısı canlı-attenüe olup tek doz parenteral uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta ve 10 yıl sürmektedir. Aşının en sık yan etkisi %10 olguda görülen 4-7. günlerdeki ateştir. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi
6 aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Bu durumların varlığını hekimin aşı belgesinde belirtmesi gerekir. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır.
Kolera Vibrio Cholerae enfekte içecek ve iyi yıkanmamış
turistlerdeki insidansın çok düşük bulunması (~1/100 bin) ve o yıllarda uygulanan parenteral aşının etkinliğinin de az olması (%50-62) nedeniyle öneri paketinden çıkartmış durumdadır.
Son yıllara kadar kullanılan parenteral aşının etkisi az ve koruyuculuk süresi kısadır (üç-altı ay). Aynı zamanda bu aşının yerel ve sistemik reaksiyona yol açma riski de fazla bulunmuştur. Günümüzde kolera aşısının iki farklı oral formu geliştirilmiştir. CVD 103-HgR(Orochol E
mide rezeksiyonlu ya da antiasid kullanan hastalara önerilebilmektedir.
3. Önerilen Aşılar Hepatit A Turistler arasında da en sık rastlanan hastalıklardan olan hepatit A özellikle kötü koşullarda hazırlanmış yiyecekler
sokaklarda satılan ev yapımı yiyecek ve içeceklerden bulaşmaktadır. Bu nedenle sırt çantası ile gezen ve kötü hijyenik koşullarda yaşayan turistlerde görülme oranı daha fazladır.
Parenteral uygulanan inaktive hepatit A aşısı etkili ve güvenlidir. İyi tolere edilmektedir. Erişkinlerde 1440 EL/ml içeren aşıdan altı ay ara ile iki doz yapılması önerilmektedir. Koruyuculuğu en az 10 yıldır
ancak aşı uygulanmadan önce sarılık öyküsü olanlarda ya da endemik bölgede en az bir yıl kalanlarda anti-HAV IgG bakılması önerilmektedir. Diğer aşılar ile birlikte yapılabilmektedir.
Endemik bölgeye gidecek olan turisti HAV enfeksiyonundan korumanın diğer bir yolu da immünglobulin (Ig) uygulanmasıdır. Özellikle iki haftadan kısa süre içinde yola çıkacaklara Ig (0.02- 0.06 ml/kg) önerilmektedir. Koruyuculuğu 4-6 ay sürmektedir. Ancak kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısının etkinliğini azaltabilmektedir. Sarı humma ya da polio aşıları ile benzer bir geçimsizlik gösterilmemiştir.
Hepatit B Enfeksiyon yakın temas
Orta ve Latin Amerika girmektedir.
Günümüzde rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen
21 gün ve 12 ay gibi hızlandırılmış programlar denenebilmektedir. Aşının belirgin bir yan etkisi ya da kontrendikasyonu yoktur.
Japon Ensefaliti Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Evcil domuzlar ise aracı konumundadır. Sivrisinekler daha çok gün batımı ve doğuşunda sokmaktadırlar ve ısırıkları ağrılıdır. Belirtili olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş
Güney Doğu Asya ve Hindistan'ın bazı bölgeleri) viral ensefalitlerin çoğundan sorumludur. Pirinç tarlalarının olduğu bölgelerde ve muson mevsiminde (Mayıs-Ekim ayları) enfeksiyon riski artmaktadır.
Turistlerin bağışıklanması genelde önerilmemekle birlikte kırsal kesime gidecekler
aşının yolculuk tarihinden 10 gün önce yapılması önerilmektedir. Gebe ve bir yaşın altında olanlara kontrendikedir.
Kene Kaynaklı Ensefalit Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş
Avusturya vb.) ormanlık alanlarında endemiktir.
Aşı
hastalığın görüldüğü ülkelerde ticari olarak bulunmaktadır.
Kuduz Bağışıklanma ile önlenebilen ölümcül hastalıkların başında gelmektedir. Avustralya
bisiklet ya da sırt çantası ile gezen serüvenciler ve mağara gezginlerinde fazla olmaktadır.
Günümüzde önerilen aşı insan diploid hücrelerinde hazırlanan (HDCV) kuduz aşısıdır. Deri içine 0
üç dozu tamamlamamış turistlere üç doz kas içi enjeksiyon uygulanmalıdır.
Meningokok Afrika'da Sahra çölünün altında kalan
Brezilya salgınların görüldüğü başlıca ülkelerdir. Salgınlar özellikle kış ve bahar başlangıcında görülmektedir. Genel olarak turistler arasında seyrek görülmekle birlikte riskli bölgelere özellikle salgın zamanında gideceklerin bağışıklanması önerilmektedir. Suudi Arabistan 1987 deki hac sırasında görülen epidemiden sonra hacı adaylarına aşılamayı zorunlu kılmıştır. Aşının özellikle yapılması gereken gruplar asplenik ya da kompleman bozukluğu olan hastalardır.
Meningokok aşısı dört serogrubu (A
serogrup C'ye bağışıklık 18. aydan sonra gelişmektedir.
Şarbon Bacillus antracis'in etken olduğu bu hastalık özellikle gelişmekte olan ülkelerde
altı ay aralarla üç doz ve en son yılda bir olmak üzere uygulanmaktadır. Şarbon aşısı rutinde turistlere önerilmemektedir.
Tifo Hindistan
Kuzey Afrika ve İran ise orta riskli bölgelerin başlıcalarıdır.
Tifo aşısının üç farklı formu bulunmaktadır ve yalnız S. typhi'ye karşı bağışıklık sağlarlar. Oral aşı (Ty21a) 0-2-4-6. günler olmak üzere dört doz
akut ya da kronik sindirim sistemi hastalığı olanlar ve immün yetmezlikliler oral aşı kontrendikasyonlarını oluşturmaktadır. Parenteral aşılar diğer aşılar ya da antibiyotiklerle birlikte ve immün yetmezliklilere verilebilmektedir. Türkiye'de de Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü tarafından üretilen tam hücre aşının yerel ve sistemik reaksiyon geliştirme riski diğerlerine göre daha fazladır (piyasada satılmaz).
Veba Kemiriciler tarafından taşınan ve insanlara pireler aracılığıyla geçen hastalık 1992 DSÖ kayıtlarında Brezilya
Vietnam ve Zaire'den bildirilmiştir. En son 1994 yılında Hindistan'da bir salgın saptanmıştır.
Veba aşısı yalnız vebanın endemik olduğu kırsal kesimlerde alan çalışması yapacak biyologlar gibi sınırlı sayıdaki kişilere önerilmektedir. Parenteral uygulanan aşının etkisi sınırlıdır ve üç doz yapıldıktan sonra gerekli durumlarda altı ayda bir yinelenmesi gerekmektedir. Uzun süren başağrısı
ateş halsizlik gibi yan etkileri saptanmıştır.
Yolculuk Boyunca Hastalanma Riski Turistlerin karşılaşabileceği sağlık sorunları; yolculuk sırasında
gidilen yerde ve ülkeye geri dönüldüğünde olmak üzere üç gruba ayrılabilir.
Yolculuk Sırasındaki Risk Yol boyunca karşılaşılabilecek en büyük risk kazalardır. İkinci sırada yer alan önemli mortalite ve morbidite riski ise kalp hastalıklarıdır. Çeşitli kalp hastalıkları
bazı kan hastalıkları varlığında uçağa binme sakıncalıdır. (bkz. Uçak Yolculuğuna Uygunluk sayfa 254)
Araç tutmaları en sık 3-12 yaş çocuklarda
olanak varsa aracı bizzat kullanmak önerilmektedir. Yiyecek ve alkol alınmaması araç tutma riskini azaltmaktadır. Etkisinin sınırlı olduğu bildirilmesine karşın meklizin gibi bazı ilaçların yolculuktan yarım saat önce alınması yararlı olabilir.
Uçak yolculuklarında karşılaşılan diğer bir sorun da "jet lag" etkisidir. Özellikle dört saat kuşağını aşan yolculuklardan sonra insan biyoritmindeki fizyolojik ve biyokimyasal (uyku
kahve içilebilir) önerilmektedir.
Yolculuk sırasında en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalığı ise besin zehirlenmeleridir
ancak tüberküloz gibi daha ciddi hastalıkların da bulaşabileceği bildirilmiştir.
Gidilen Yerdeki Risk Gidilen bölgenin coğrafya ve iklim koşulları (yükseklik
genel olarak düşük riskli bölgeler arasına girmektedir).
Turist İshali Turistlerde en fazla görülen hastalıktır. Hastalığın görülme oranı; Batı Avrupa ve Kuzey Amerika'ya gidenlerde %10'dan az
trimetoprim/sulfametoksazol ve kinolonlar önerilmekle birlikte artan ilaç direnci tüm dünyada sorun olmaktadır.
"Turist ishalinde altın kural: yıka
kaynat… ya da unut." dur.
Sıtma Turistlerin karşılaştığı enfeksiyon hastalıkları içinde en ön sıralarda yer almaktadır. Kemoprofilaksi yapılmadan Afrikaya giden turistlerde P. falciparum enfeksiyonu oranı % 90 lara çıkmakta iken Asya ve Güney Amerika'nın endemik alanlarında P. vivax sık görülmektedir. Sıtma parazitleri
1800 metreden yüksek bölgelerde ve çöllerde bulunmazlar. Bu nedenle gerekli durumlarda kemoprofilaksiye başlamak (yolculuktan bir hafta önce başlanıp dönüşten dört hafta sonraya dek) ve de gereksiz yere ve uygun olmayan ilaç kullanımından kaçınmak gerekmektedir.
Banyo ve Yüzme Ilık ve durgun sular enfeksiyon hastalıkları açısından oldukça tehlikelidir. Şistosomiyazis gibi parazitozların ya da dış kulak yolu ve deri enfeksiyonları gibi hastalıkların gelişme riski bulunmaktadır. Köpeklerin dolaştığı plajlarda larva migrans enfeksiyonuna karşı
havlu kullanmak ya da denizin yıkadığı ıslak zeminde yatmak önerilmektedir. Suların diğer bir tehlikeli yönü de tek başına ıssız alanlarda yüzmektir.
Ülkeye dönüşteki risk Yolculuk sürelerinin giderek kısalması nedeniyle turistler
menenjit ve kızamıktır.
