Tanım :Bronş astması
tekrarlayan ataklar neticesinde hava yolu duvarlarında kalınlaşma da darlığı artırmakta ve nefes darlığı atakları şiddetlenmektedir.
Sıklık : Ülkemizde astım görülme sıklığı erişkinlerde % 2-4
3/1 değerlerine kadar düşmektedir. İleri yaşlarda ise aradaki fark ortadan kalkmakta ve daha sonra kadınlarda daha fazla görülmektedir.
Etkenler :1. Genetik faktörler : Astım hastalığının bilinen en önemli risk faktörü atopi
hem anne hem de baba astım ise bu oran % 60-70 değerlerine ulaşmaktadır.
2. Çevresel faktörler : Ev içinde ve dış ortamda atmosfer kirliliği ve allerjen yoğunluğunun artması astım sıklığının artışında önemli birer faktördürler. Genetik faktörlerden bağımsız olarak
yaşamın ilk bir yılında çevresel kaynaklı allerjenler ile yoğun temas astım gelişiminde ciddi ve önemli bir faktördür.
Dış allerjenler vücuda genellikle solunum yoluyla
yastık kılıfı gibi ortamlarda çok daha kolay barınır ve ürerler.
Polenler dış ortamdan vücuda alınan diğer önemli allerjenlerdir. Yabani ot
ağaçlar gibi tüm bitkilerden kaynaklanan polenler vücuda solunum yolu ile alınarak astım atağına neden olabilirler. Polenlere bağlı astım mevsimlerle ilişkili olarak kendini gösterir ve çiçek açma dönemlerinde daha sıkça karşımıza çıkmaktadırlar.
Küf mantarları ise iç ve dış ortamda rutubetli yerlerde bulunurlar ve astımın risk faktörleri arasında yer alırlar. Ev içerisinde en çok banyo
çatı ve bodrum katları gibi nemli bölgelerde barınırlar.
Kedi
at gibi hayvanların tüyleri ve kılları da birer allerjendir ve yakın temastaki astımlı bireyler için önemli birer risk faktörüdürler.
Sindirim yolu ile vücuda alınan allejenlerin başında yumurta
renklendirici ve koruyucu katkı maddeleri bulunan gıda maddeleri gelir. Besinlerle oluşan allerjik tablolar daha ziyade çocuklarda kendini göstermektedir.
Çok önemli bir risk faktörü de sigaradır. Sigara dumanında bulunan 4000’e yakın gaz
duman ve partikül yapısındaki kimyasal maddeler astımın oluşumunda önemli rol oynarlar. Yapılan çalışmalarda gebeliği sırasında sigara içen annelerin bebeklerinin kanında allerjiye bağlı IgE’nin yüksek bulunduğu ve bu bebeklerde allerjik hastalık riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Ayrıca annesi sigara içen bebeklerde solunum yolu hastalıklarının ve astımın daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Sigara içen ya da sigara içilen ortamda bulunan astımlı hastaların tedavisi de çok zor olmaktadır.
Hava kirliliği allerjenlere karşı kişinin daha duyarlı olmasını sağlar ve astımın ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Çevre havasını kirleten endüstriyel maddeler ve gazlar
deodorant gibi kozmetik ürünler de astım gelişiminde risk faktörleridir.
Ani ısı değişiklikleri
soğuk hava gibi meteorolojik faktörler de astım gelişiminde rol oynamaktadır.
3. Solunum yolu enfeksiyonları : Çevresel faktörler arasında da sayabileceğimiz solunum yolu enfeksiyonları astım atağını tetiklemektedir. Bu enfeksiyonlar vakaların yaklaşık % 40’ında etken olarak izlenmektedir.
Bebeklik çağında geçirilmiş olan Respiratuar sinsityal virus enfeksiyonlarının allerjik tablolar ve astımın ortaya çıkmasında rol oynayabileceğini gösteren bulgular olmasına karşın
viral enfeksiyonlar solunum yolu iç duvarında harabiyete neden olmakta ve solunumla alınan allerjenler ya da diğer etkenlerin kolayca solunum yollarına ulaşmasına neden olmaktadır. Böylece allerjene karşı duyarlılık kolaylaşmaktadır.
Sigara içimi ve hava kirliliği enfeksiyonlara karşı direnci azaltarak viral solunum yolu enfeksiyonlarının oluşmasında ve astım ataklarında rol oynamaktadır.
4. Psikolojik faktörler : Vakalarının yaklaşık 1/3’ünde sıkıntı
heyecan gibi psikolojik faktörler astım ataklarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
5. Hormonal faktörler : Vakaların az bir kısmında hormonal sistemin rolü düşünülmektedir. Çocukluk çağında başlamış olan astım olguları ergenlik dönemi ile geçebilmektedir. Bunun aksine ergenlik dönemi ile başlayan astım olguları da vardır. Gebelik iki yönlü etki yapabilir
ancak ikinci aydan itibaren ataklar hafifler ve seyrekleşir.
6. Diğer etkenler : Hamile kadınların beslenme bozuklukları anne karnındaki bebeklerin beslenmesinde bozulmaya neden olmaktadır. Bu tür anne rahminde beslenme bozukluğu olan bebeklerde doğum sonrasında gelişme gerilikleri gözlenebilmekte ve kanda allerji ile ilgili olan eozinofil protein X değerleri yüksek bulunabilmektedir. Bu bebeklerde doğum sonrası da olsa astım ve diğer allerjik hastalıkların daha sık görüldüğü varsayılmaktadır.
Aspirin
morfin gibi bazı ilaçlar da astım atağının başlamasına neden olabilmektedirler.
Şikayetler : Hastaların en önemli yakınmaları nefes ve hışıltılı solunumdur. Olguların büyük çoğunluğunda nefes darlığı gece gelir. Nedeni de yastık
yün gibi allerjenlerin yoğun bir şekilde solunması ile akciğerlere ulaşmasıdır. Ayrıca geceleri vücutta gelişen hormonal ve sinirsel değişiklikler de gece nefes darlığı gelişiminden sorumlu olabilir.
Hastaların bazılarında tek ve ilk şikayet uzun süre devam eden kuru öksürük olabilir. Nedensiz olarak
ataklar şeklinde ortaya çıkan ve özellikle gece hastayı uykudan uyandıran kuru öksürükler astım hastalığını akla getirmelidir. Şiddetli öksürükten sonra hastalar bazen balgam çıkarabilirler ve balgam çıkardıktan sonra rahatladıklarını ifade ederler. Öksürük nöbeti sırasında bayılma görülebilir.
Bazı hastalarda nöbet sırasında ya da nöbet aralarında morarmalar fark edilebilir ve hava açlığının göstergesidir. Hastalar ayrıca karın şişkinliği
kızarıklık veya kaşıntı vs) yakınabilirler.
Fizik Bulgular : Astım atağı dışında gelen bir hastanın fizik muayenesinde genellikle herhangi bir bulguya rastlanmaz. Hastalığın başlangıç dönemlerinde ya da çok hafif seyrettiği durumlarda muayene bulguları çok zayıf olabilir.
Atak esnasında başvurmuş olan bir hastanın muayenesinde solunum sıkıntısı belirgin olarak izlenir. Atağın şiddetine göre yardımcı solunum kasları da faaliyete geçer. Hasta yatırıldığında solunum sıkıntısının arttığı izlenebilir.
Astım atağı ile gelmiş olan hastada hışıltılı solunum vardır ve akciğerleri dinlendiğinde ronküs denilen ve solunum havasının dar bir alandan geçmesine bağlı anormal sollunum sesleri duyulur. Çok şiddetli astım atağında muayene bulguları çok azalır ve solunum sesleri hiç duyulamayabilir.
Hastalarda ellerde
bazı ataklarda tansiyon yüksekliği de gelişebilir.
Tanı : Astım bronşiale tanısı için hastanın hikayesi
muayene bulguları ve laboratuar testleri yol göstericidir. Tüm bunlara rağmen astım tanısına ulaşmak kolay olmayabilir.
Nefes darlığı
ancak ataklar arasında gelmiş olan ya da muayene bulguları zayıf olan hastalarda tanı daha da güçleşmektedir.
Her hastaya akciğer grafisi çekilmelidir
unutulmamalıdır ki bazen iltihabi durumlarda ve diğer bazı akciğer hastalıklarında tablo astımı taklit edebilir. Astım bronşialede akciğer grafisi genellikle normaldir.
Astım tanısına destek amacıyla ve diğer hastalıklardan ayırıcı tanısında bazı kan tetkikleri istenebilir.
Astımın kesin tanısı solunum fonksiyon testi ile konulur. Akciğere giren ve çıkan hava miktarlarını ölçme esasına dayanan solunum fonksiyon testinde
astımlı hastalarda belirgin bozulmalar izlenebilir.
Solunum fonksiyon testleri geri dönüşümlü hava yolu daralmalarını gösterebilir. Salbutamol veya Terbutalin ile yapılan bronkodilatasyon testi yol göstericidir. 100 mcg Salbutamol ya da 500 mcg Terbutalin inhalasyon verildikten 10-15 dakika sonra tekrarlanan solunum fonksiyon testinde birinci saniyede dışarı verilen hava miktarında (FEV1)
ilaçsız yapılan testteki değere oranla %12 ve/veya 200 ml üzerinde bir artış olması astım tanısını koydurur.
Bazı hastalarda bu erken reversibilite testi negatif çıkabilir. Bu durumda hasta steroid tedavisine alınır ve 2-6 haftalık tedavi sonrası solunum fonksiyon testi tekrarlanır. Geç reversibilite testi dediğimiz bu değerlendirmede FEV1’de %12 veya üzeri bir artış olması astım tanısını teyit eder.
Solunum fonksiyon testi normal olan erişkinlerde ya da bu testi doğru başaramayan çocuklarda tanı için PEF izlemi yapılabilir. Burada hastadan sabah ve akşam saatlerinde ve şikayetlerinin olduğu dönemlerde PEF ölçümü yapması istenir. Günlük PEF değişkenliğinin %20 ve üzerinde olması anlamlıdır.
Tüm bunlara rağmen astım tanısı konulamayan vakalar da olabilir. Bu hastalarda bronş provokasyon testi uygulanması gerekmektedir. Bu testte solunum yollarına artan dozlarda solunum yolu ile Metakolin ya da Histamin maddeleri veya allerjik reaksiyona neden olduğu düşünülen madde verilir. Bu maddelerin verilmesinden sonra tekrarlanan solunum fonksiyon testinde FEV1 değerinde %20 ve üzeri azalma tespit edilirse bronş provokasyon testi pozitif denir ve astım tanısı koydurur.
Kişinin allerjik durumunun değerlendirilmesi için allerji testleri yapılmalıdır. Standart bir allerji testi için 10-15 arası allerjen kullanılması yeterlidir. O bölgeye uygun bitki polenleri
erişkinlerde kullanılmasına gerek yoktur. 5 yaş altı çocuk grubunda allerji testi uygulamaları anlamlı değildir.
Hastalara allerji deri testi yapılmasının asıl amacı
allerjik astımlıları ayırmak ve bu kişilerin duyarlı oldukları allerjenlerden uzaklaşmasını sağlamaktır. Etken allerjenden korunma tedavide birinci basamağı oluşturmaktadır. Ülkemizde en sık olarak ev tozu akarlarına karşı duyarlılık tespit edilmektedir.
Tedavi: Tedavinin amacı
hastaya astım ile ilgili şikayetlerinin olmadığı ya da en az düzeyde şikayetin olduğu bir yaşam sağlamak olmalıdır. Hasta normal bir yaşam aktivitesi gösterebilecek düzeye gelebilmelidir.
Tedavide birinci basamak korunmadır. Kişi duyarlı olduğu allerjenlerden uzaklaşmalı
şikayetlerin başlamasına ve atakların ortaya çıkmasına neden olacak etken ve olaylardan sakınmalıdır.
Astım tedavisinde solunum yoluyla verilen ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir. Solunum yolu ile ilaç kullanamayan hastalarda diğer tedavi yollarına (tablet
ampul vs.) başvurulmalıdır.
Astımın ilaçla tedavisinde birinci seçenek ilaç solunum yolu ile alınan steroidler olmalıdır. Uzun etkili beta-2 agonist ilaçlar
teofilin türevi ilaçlardan bir veya birkaçı tedaviye eklenebilir. Kısa etkili beta-2 agonist ilaçlar solunum sıkıntısı atakları sırasında kullanılabilir.
Hasta tedavisini hekim kontrolünde düzenli olarak kullanmalı ve kontrollerini aksatmamalıdır. Düzenli kontrollerde yapılan solunum fonksiyon testleri ile hastanın son durumu değerlendirilmeli ve tedavi planı yeniden oluşturulmalıdır.
